Hemoragia post-extractionala a dintelui

N.B. Aceast articol este doar informativ. Nu poate inlocui consultanta de specialitate.

 

Indepartarea dintelui din alveola in urma extractiei dentare este urmata de o sangerare gingivo-osoasa care, in mod normal se opreste dupa 15-20 de minute, timp in care se formeaza cheagul sanguin. In anumite conditii pot sa apara hemoragii ale plagilor postextractionale care se clasifica astfel :

  1. Dupa momentul producerii:
    1. Hemoragie imediata prelungita: sangerarea nu se opreste spontan dupa 15-20 de minute, ci continua;
    2. Hemoragia precoce: se produce la cateva ore dupa extractie;
    3. Hemoragia tardiva: se produce la 3-4 zile de la extractie;
  2. Dupa cantitatea de sange pierduta:
    1. Hemoragii mici cu o pierdere pana in 100 ml de sange;
    2. Hemoragii medii cu o pierdere de 150 – 300 ml de sange;
    3. Hemoragii grave cand pierderea de sange poate atinge circa 30 % din cantitatea sangelui circulant;
  3. Dupa felul vasului lezat:
    1. Hemoragii arteriale in jet;
    2. Hemoragii venoase continue;
    3. Hemoragii capilare care au aspect de sangerare in masa;
    4. Hemoragii mixte;
  4. Dupa cauza care le-a generat:
    1. Hemoragii care au drept cauza factori locali;
    2. Hemoragii care au drept cauza factori generali;

Cine cauzeaza hemoragiile ?

Dintre factorii locali incriminati mai frecvent in aparitia hemoragiilor postextractionale avem:  plagi osoase intinse cu delabrari(distructii) importante ale gingivomucoasei; fracturi ale proceselor alveolare sau de maxilar; vasodilatatia secundara, aparuta in urma administrarii, impreuna cu anestezicul, a unor substante vasoconstrictoare (adrenalina); persistenta in alveola a unor procese patologice inflamatorii cronice; prezenta unor eschile sau ciocuri osoase care constituie un factor permanent de iritatie neurovasculara; existenta unor anomalii ale vaselor alveolare (anevrisme, angioame) in jurul radacinii dintelui extras; nerespectarea de catre pacient a indicatiilor privind ingrijirile postextractionale (clatirea puternica, consumul de alimente fierbinti, sugerea alveolei, etc.), care pot provoca mobilizarea sau liza cheagului intraalveolar, urmate de hemoragie.

Dintre factorii generali incriminati in aparitia hemoragiei postextractionale sunt cei care intervin in mecanismul hemostazei astfel:

  1. Tulburarile vasculare: avitaminoze  C si PP, insuficienta hepatica, infectii generale cronice prelungite, intoxicatii cronice, stari alergice, afectiuni ale glandelor cu secretie interna (pancreas, tiroida, gonade, iar la femei, in perioada menstruatiei, fragilitatea vasculara este crescuta), ateroscleroza, hipertensiune arteriala;
  2. Tulburari ale mecanismului de aglutinare si coagulare intalnite in : afectiuni trombocitare (trombopenii, trombastenii), afectiuni care intereseaza elementele figurate ale sangelui (anemii, leucemii acute sau cronice, agranulocitoza), hipofibrinemii, hemofilii, tulburari ale metabolismului calcic, tulburari gastrointestinale care antreneaza insuficienta sintetizare a vitaminei K.

Dupa anamneza, examenul clinic si probele de laborator indica posibilitatea existentei unor stari patologice care ar putea favoriza producerea hemoragiilor, este necesar sa se faca preextractional o pregatire corespunzatoare, cerandu-se eventual colaborarea medicului internist. Extractia va trebui executata cu o tehnica cat mai perfecta, evitandu-se manoperele brutale, traumatizarea tesuturilor, decolarile largi. In alveola pot fi introduse hemostatice  biologice, ca pulbere de trombina, bureti de gelatina sau fibrina imbibati in trombina. Daca latimea crestei alveolare nu este prea mare, iar marginile gingivomucoasei pot fi apropiate peste alveola, este recomandat sa se faca sutura, asigurandu-se o protectie mai buna a cheagului care se formeaza. Suturata sau nu plaga postextractionala se va proteja cu un tampon iodoformat, usor compresiv, care va fi mentinut timp de 3-4 zile, urmand a fi schimbat la fiecare 2 zile pana la cicatrizare. Tamponul va fi mentinut peste alveola cu ajutorul unei ligaturi „in 8” si se vor lua toate masurile pentru a preveni aparitia complicatiilor septice care ar favoriza hemoragiile.

Hemoragia postextractionala imediata !

Apare de obicei dupa extractiile traumatizante, cu distrugeri intinse de parti moi si de os, in cazurile in care raman in alveola resturi de tesut de granulatie  bogat vascularizat. De obicei, la acesti factori locali se adauga anumite tulburari generale in procesul de hemostaza. La controlul efectuat la jumatate de ora dupa extractie se constanta ca tampoanele care protejeaza plaga sunt imbibate de sange, ca in alveola s-a format un cheag de sange si sangerarea continua din gingie sau din os. Ca atitudine terapeutica, se indeparteaza sangele si secretiile din cavitatea bucala, iar prin tamponament se va stabili sediul sangerarii. In sangerarile profunde, cauzate de tesuturi patologice se va face un chiuretaj atent, de obicei dupa eliminarea tesutului de granulatie, a eschilelor osoase etc., sangerarea se opreste spontan. In cazul sangerarilor marginale din plaga gingivomucoasa, se va cauta sa se aplice mai intim mucoasa pe os, eventual se vor aplica 1-2 fire de sutura. Daca mucoasa este decolata, iar osul prezinta ciocuri neregulate, acestea se netezesc  cu chiureta sau cu pensa de os, iar apoi gingivomucoasa se aplica cat mai intim de os, efectuandu-se si sutura. Peste alveola se va aplica un tampon usor compresiv, mentinut fie printr-o ligatura de sarma fie printr-un dispozitiv protetic.

Tamponamentul intraalveolar se practica cu totul exceptional, si anume cand exista o sangerare osoasa in masa, care nu poate fi stapanita printr-un tamponament supraalveolar, sau prin aplicarea in alveola de bureti de gelatina(ex: gelaspon) . Se administreaza un tratament general care sa favorizeze formarea cheagului(vitamina K, clorura de calciu, Venostat, Dicinona, Etampsilat, Adrenostazin).

Hemoragia postextractionala tardiva !

Apare dupa cateva zile (3-4) de la extractie, uneori provocata de un mic traumatism, alteori spontan, de regula in timpul somnului: pacientii se trezesc cu gura plina de sange; plaga continua sa sangereze, uneori  destul  de abundent.  In mod firesc pacientii se alarmeaza. Ca etiologie(cauza) sunt incriminati factorii locali (infectia, persistenta unor tesuturi patologice sau ciocuri osoase iritante) cat si de factori generali (tulburari in mecanismul de hemostaza, afectiuni cardiovasculare). La pacientii hemofilici, hemoragiile postextractionale imbraca un aspect dramatic, posibilitatile locale de hemostaza fiind eficiente foarte putin, esangvinarea(eliminarea sangelui) facandu-se lent. Local se observa ca alveola este acoperita cu un cheag gelatinos, care creste progresiv, sub forma unei adevarate ciuperci. Pe langa cheag continua sa curga sange. Gura este plina cu saliva amestecata cu sange; daca pacientul a pierdut mult sange apar semne de anemie marcata, starea generala fiind alterata. Ca tratament se va asocia hemostaza locala cu terapia generala eficienta.

Hemostaza Locala: se curata intai cavitatea bucala de cheaguri; apoi se curata plaga alveolara prin spalare cu apa oxigenata sau cu ser fiziologic, stabilindu-se forma si locul sangerarii. In cazul hemoragiilor marginale, din plaga gingivomucoasa, se va face o apropiere cat mai stransa a partilor moi peste alveola dupa care de la caz la caz se recurge la sutura sau se aplica un tamponament compresiv supraalveolar . Sutura nu este indicata in cazurile in care mucoasa este inflamata, tumefiata, sau cand exista procese septice evolutive endoalveolare(in alveola). Unii autori recomanda in aceste cazuri electrocoagularea marginilor sangerande ale plagii, folosindu-se un curent de intensitate mica. Acest procedeu poate opri pentru moment sangerarea, insa sangerarea poate reaparea. Cand sangerarea se produce atat in mucoasa cat si in os, hemostaza se va face prin tamponament compresiv in felul urmator: se curata alveola de cheaguri alterate si eventuale tesuturi patologice(tesut de granulatie, mici eschile osoase libere). Daca exista eventuale ciocuri osoase proeminente care in mod evident irita mucoasa, se va face o regularizare cu ajutorul chiuretei. Marginile gingivomucoasei se aplica cat mai intim pe os si daca este posibil se pun 1-2 fire de sutura, care impiedica decolarea mucoasei. Se aplica apoi un tamponament compresiv supraalveolar. Tamponamentul compresiv se poate realiza astfel:

–          Introducerea unui strat de comprese aplicate peste tamponul  care acopera plaga, recomandat ca pacientii sa stranga dintii. Pentru ca arcadele dentare sa fie mentinute apropiate, se va imobiliza mandibula cu un bandaj mentocefalic (de la nivelul mentonului pana la regiunea cefalica);

–          Ligaturi de sarma in „8” pe dintii vecini;

–          Mulaje confectionate din mase termoplastice(kerr sau stents), materiale siliconate, sau mai bine din acrilat care sunt aplicate peste tamponament, pacientul apropiind dintii;

–          La pacientii purtatori de proteze se pot folosi chiar protezele proprii pentru mentinerea tamponamentului; in cazul edentatiilor intinse neprotezate se pot confectiona de urgenta, dupa o amprenta prealabila, placi de protectie din acrilat care mentin bine aplicat tamponamentul compresiv hemostatic. Tamponamentul compresiv supra- sau intraalveolar, este o metoda de necesitate prin care se realizeaza hemostaza si nu poate fi mentinuta mai mult de 48-72 de ore, deoarece prin presiunea pe care o realizeaza asupra tesuturilor si ischemia(lisa sangelui) poate determina aparitia unor leziuni de tip necrotic, favorizand procesele septice si intarzierea cicatrizarii si vindecarii. De asemenea sub tamponament prelungit apare procesul de fibrinoliza care dizolva cheagul de sange si reapare hemoragia. Folosirea solutiilor caustice(acid tanic, acid tricloracetic, nitrat de argint, clorura de zinc, perhidrol)  locale pentru hemostaza locala trebuie considerate neadecvate deoarece chiar daca momentan opresc sangerarea, prin leziunile de tip necrotic aparute dupa aplicare vor favoriza complicatiile septice si chiar aparitia hemoragiei. Sunt eficiente substantele hemostatice locale necaustice care intervin fie ca vasoconstrictoare, fie ca favorizante ale procesului de coagulare, dintre acestea ave antipirina 20 % si pulberea de trombina care intervin direct in procesul de coagulare. Trombina se aplica in plaga sub forma de pulbere, imbibata in mese sau bureti de fibrina sau gelatina. Pe langa buretii de gelatina cu rezultate deosebite se utilizeaza fibrina sub forma de bureti. La hemofilici cu rezultate foarte bune se poate folosi acidul epsilon aminocaproic, care se administreaza local imbiband cu el buretii de gelatina sau fibrina.

Tratamentul General: Hemoragiile postextractionale reprezentand in foarte multe cazuri manifestarea clinica locala a unor stari generale care tulbura mecanismul hemostazei, este indispensabil ca in ingrijirile locale sa fie asociate ca tratament general adecvat. Acest tratament va urmari restabilirea conditiilor normale ale hemostazei spontane oprirea hemoragiei, tratand cauza generala care a favorizat-o. In hemoragiile grave se impune de urgenta refacerea mase sanguine circulante prin administrarea de plasma, solutii macromoleculare si bineinteles sange. La hemofilici se administreaza plasma antihemofilica sau Crioprecipitat de plasma antihemofilica care contin factorii coagularii VIII (Factor antihemofilic A) si IX (Factor antihemofilic B). In hemoragiile grave, persistente cantitatea de sange perfuzata va fi in raport cu volumul sangelui pierdut. In cazul acestor pacienti(hemofilici, purtatori de proteze valvulare, purpurici) sa fie internati in serviciile de specialitate pentru efectuarea extractiilor.

Va asteptam la clinica Ciso Dental pentru a fi feriti de orice complicatie aparuta in urma vreunei extractii complexe deoarece specialistii nostri chirurgi vor avea grija ca toate lucrurile sa decurca normal si fara ca pacientii nostri sa sufere.

0 comments

No comments. Leave first!

Leave a reply


*